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Indicare il numero di sinistri con responsabilità avuti nei cinque anni precedenti
 
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Riportare la classe CIP di bonus malus di prossima assegnazione (Indicata sull'attestato di rischio)
 
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L'automobile è guidata anche da altre persone all'esterno del nucleo famigliare?
 
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Il proprietario del veicolo è:
 
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Indicare l'età del proprietario
 
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Informazioni sul contraente
Il contraente coincide con il proprietario?
Il contraente della copertura è?

Sesso (se una persona)
Indicare l'età del contraente
 
Indicare il CAP di residenza del contraente
Indicare lo stato di cittadinanza del contraente
 
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